Hændelsesanalyse – finder I årsagen til ulykken eller kun forklaringen? • Balance Danmark

Hændelsesanalyse ved arbejdsulykker

En medarbejder kommer til skade under arbejdet. Måske var det et fald, et snitsår, en klemskade eller en situation, hvor en maskine ikke opførte sig, som den skulle.

Hvad skete der?

Måske var medarbejderen uopmærksom. Måske blev arbejdsmetoden ikke fulgt. Måske var det bare et uheld.

Og så er sagen lukket?

Det er desværre ofte her, jeg oplever, at vi stopper med at stille spørgsmål.

Vi finder en forklaring på, hvad der skete, men får ikke nødvendigvis undersøgt, hvorfor det kunne ske.

For hvad var det egentlig, der gjorde ulykken mulig?

Var maskinen indrettet hensigtsmæssigt? Var afskærmningen intakt? Var medarbejderen instrueret ordentligt? Var der tid og mulighed for at udføre arbejdet sikkert? Var arbejdsforholdene ændret? Eller var der noget i vores rutiner og arbejdsgange, som vi længe har vidst ikke fungerede helt efter hensigten?

Det er spørgsmål, der kan føre os et helt andet sted hen end konklusionen: Det var en menneskelig fejl.

Fra forklaring til læring

Når vi undersøger en hændelse, skal vi turde blive ved med at spørge.

Hvorfor skete det? Hvad var medvirkende? Hvilke forhold havde betydning? Og hvad kunne have forhindret, at det skete?

Der findes mange måder at arbejde systematisk med hændelsesanalyser på. Man kan eksempelvis bruge 5 x hvorfor-metoden, fiskebensmetoden, interview med de involverede eller andre former for systematisk undersøgelse.

Der er ikke ét værktøj, der altid er bedre end et andet. Det vigtigste er, at vi vælger en fremgangsmåde, der passer til hændelsen, og at vi rent faktisk bruger den til at komme bag om det, der skete.

En hændelsesanalyse skal ikke bare ende med en registrering og en kort bemærkning om, at medarbejderen skal være mere opmærksom.

Den skal give os viden, som vi kan bruge til at forebygge, at noget lignende sker igen.

“Sådan er det bare i vores branche”

Jeg møder også nogle gange forklaringer som:

Det var et hændeligt uheld.
Det var en menneskelig fejl.
Sådan noget sker jo indimellem.
Det er en del af risikoen i vores branche.
Der skete jo ikke noget alvorligt.

Men er det virkelig en tilstrækkelig forklaring?

At mennesker begår fejl, er et vilkår. At der sker uheld, kan vi heller ikke altid forhindre. Men det betyder ikke, at vi skal acceptere, at de samme typer hændelser gentager sig.

Hvis vi hver gang trækker på skuldrene og siger “shit happens”, risikerer vi at overse de forhold, vi faktisk kan gøre noget ved.

Og måske er det netop de små tegn, vi skal være mest opmærksomme på. De situationer, hvor det næsten gik galt, eller hvor en medarbejder slap med skrækken. For næste gang er vi måske ikke lige så heldige.

Analysen skal føre til handling

En god hændelsesanalyse har først for alvor værdi, når vi bruger resultatet til noget.

Det kan betyde, at en maskine skal ændres, en arbejdsmetode justeres, en instruktion forbedres, et hjælpemiddel anskaffes eller en rutine ændres.

Men det kræver også, at vi følger op.

Blev det aftalte gennemført?
Har det haft den ønskede effekt?
Og har vi fået delt læringen med de medarbejdere, der kan have gavn af den?

Det er ikke nok at registrere hændelser, hvis vi ikke bruger dem til at blive klogere.

Og det er heller ikke nok at analysere én ulykke, hvis vi glemmer at se på, om de samme forhold findes andre steder i virksomheden.

Hændelsesanalyse handler ikke om at placere skyld. Det handler om at tage ansvar for at forebygge.

Spørg jer selv

Når der sker en ulykke hos os, hvor grundigt undersøger vi så, hvad der ligger bag?
Stopper vi ved den første forklaring, eller bliver vi ved med at spørge hvorfor?
Er vi gode nok til at inddrage de medarbejdere, der kender arbejdet og situationen?
Bruger vi vores analyser til at ændre noget – og følger vi op på, om det virker?
Har vi en kultur, hvor medarbejderne tør fortælle om fejl, ulykker og situationer, der næsten gik galt?

For det handler ikke om at finde nogen, der har gjort noget forkert.

Det handler om at finde ud af, hvad vi kan gøre anderledes, så det ikke sker igen.

Næste gang der sker en ulykke, så spørg ikke kun: Hvad skete der? Spørg også: Hvorfor kunne det ske – og hvad skal vi ændre, så det ikke sker igen?

Med venlig hilsen

Britta Olsson

Certificeret i GAIS – sæt fokus på trivslen!

Måske vil du også finde dette indlæg interessant